pomoc poszkodowanym - formularz

Strona główna
informacja
wskazówki
formularz
kontakt
Licznik



 
wzór formularza Sporządź i prześlij na adres e-mail adres75@interia.pl

Bezpłatną odpowiedź dotyczącą oceny oraz przyjęcia sprawy otrzymacie Państwo w ciągu kliku dni na swój adres e-mail - zwrotny !

Imię : ...............................

Nazwisko :..................................

Telefon kontaktowy.....................

GaduGadu....................................

Opis szkody osobowej :

1. Kiedy i gdzie miał miejsce wypadek? ( podać dokładną datę )

odp:.........................................

2. Czy było wezwane pogotowie ratunkowe?

odp:........................................

3. Czy na miejsce zdarzenia była wezwana Policja?

odp:..........................................

4. Czy w wyniku wypadku poszkodowany przebywał w Szpitalu, lub na zwolnieniu lekarskim i kiedy leczenie zostało zakończone?

odp:..........................................

5. Jakie obrażenia stwierdził lekarz u poszkodowanego?

odp:..........................................

6. Proszę napisać czy leczenie przebiegało jako ciągłość leczenia od pierwszego dnia zdarzenia, oraz czy zwolnienie lekarskie było wystawione na powyżej 7 dni czy poniżej 7 dni to bardzo ważne !

odp:.........................................

7. Czy sprawca jest znany czy nie znany?

odp:...........................................

8. Gdzie sprawca miał opłaconą polisę OC?

odp:.......................................

9. Podać : czy poszkodowany otrzymał jakiekolwiek odszkodowanie oraz czy było ono wypłacone z NNW czy OC?

odp:.........................................

Opis szkody majątkowej, ( pojazdu ) :

1. Jakie są uszkodzenia pojazdu?

odp: ....................................

2. Czy szkoda została zgłoszona, oraz gdzie ?

odp: .....................................

3. Podać inne informacje dotyczące szkody pojazdu...

odp: ....................................

Proszę podać czy została nie została podpisana ugoda z Ubezpieczycielem?

odp: ...............................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 pozycja 883
stronę odwiedziło 5587 odwiedzający (11499 wejścia)
=> Chcesz darmową stronę ? Kliknij tutaj! <=