| |
wzór formularza Sporządź i prześlij na adres e-mail adres75@interia.pl
Bezpłatną odpowiedź dotyczącą oceny oraz przyjęcia sprawy otrzymacie Państwo w ciągu kliku dni na swój adres e-mail - zwrotny !
Imię : ...............................
Nazwisko :..................................
Telefon kontaktowy.....................
GaduGadu....................................
Opis szkody osobowej :
1. Kiedy i gdzie miał miejsce wypadek? ( podać dokładną datę )
odp:.........................................
2. Czy było wezwane pogotowie ratunkowe?
odp:........................................
3. Czy na miejsce zdarzenia była wezwana Policja?
odp:..........................................
4. Czy w wyniku wypadku poszkodowany przebywał w Szpitalu, lub na zwolnieniu lekarskim i kiedy leczenie zostało zakończone?
odp:..........................................
5. Jakie obrażenia stwierdził lekarz u poszkodowanego?
odp:..........................................
6. Proszę napisać czy leczenie przebiegało jako ciągłość leczenia od pierwszego dnia zdarzenia, oraz czy zwolnienie lekarskie było wystawione na powyżej 7 dni czy poniżej 7 dni to bardzo ważne !
odp:.........................................
7. Czy sprawca jest znany czy nie znany?
odp:...........................................
8. Gdzie sprawca miał opłaconą polisę OC?
odp:.......................................
9. Podać : czy poszkodowany otrzymał jakiekolwiek odszkodowanie oraz czy było ono wypłacone z NNW czy OC?
odp:.........................................
Opis szkody majątkowej, ( pojazdu ) :
1. Jakie są uszkodzenia pojazdu?
odp: ....................................
2. Czy szkoda została zgłoszona, oraz gdzie ?
odp: .....................................
3. Podać inne informacje dotyczące szkody pojazdu...
odp: ....................................
Proszę podać czy została nie została podpisana ugoda z Ubezpieczycielem?
odp: ...............................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 pozycja 883
|
